Obec Valaská – starosta obce

Námestie 1. mája 460/8  976 46  Valaská, telefón: 048/6711501, fax: 048/6711560 e-mail: valaska@valaska.sk

 Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

v zmysle zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov

1. Žiadateľ/žiadateľka	
   Meno a priezvisko (rodné) .....................................................................................................	
   Dátum a miesto narodenia ......................................... Rodné číslo ......................................
   Adresa trvalého pobytu.................................................................................PSČ.................. 
   Adresa aktuálneho pobytu......................................................................................................
   Rodinný stav......................................................... Štátne občianstvo.....................................
   Sociálne postavenie .................................................................................................................      
   Telefón...........................................................Mobil.................................................................
   E-mail........................................................................................................................................	

2. Kontaktná osoba 
    alebo zákonný zástupca, ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony (príp. kontaktné údaje osoby, u ktorej sa žiadateľ zdržiava):

    Meno a priezvisko...................................................................................................................  
    Bydlisko.......................................................................................................PSČ.....................	
    Telefón.......................................................Mobil.....................................................................
    E-mail........................................................................................................................................	

	
3. Žiadateľ býva*:   		
    □  Vo vlastnom dome
    □  Vo vlastnom byte
    □  V podnájme
    □  Iné (uveďte).................................................................................................................

    Počet obytných miestností.........................................................................................................	
    Počet členov žijúcich v spoločnej domácnosti..........................................................................	
* hodiace sa zaškrtnite

	
4. Druh a forma sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená* - 
    	
□  Opatrovateľská služba (terénna sociálna služba)
□  Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma sociálnej služby, na určitý čas)
□  Zariadenie pre seniorov (pobytová forma sociálnej služby, celoročná)
□  Denný stacionár (ambulantná forma sociálnej služby)	
          * hodiace sa zaškrtnite

5. V súčasnosti sa mi poskytuje uvedený druh sociálnej služby*:	
□  Opatrovateľská služba (terénna sociálna služba)
□  Zariadenie opatrovateľskej služby (pobytová forma sociálnej služby, na určitý čas)
□  Zariadenie pre seniorov (pobytová forma sociálnej služby, celoročná)
□  Denný stacionár (ambulantná forma sociálnej služby)
□  Peňažný príspevok na opatrovanie (poskytuje úrad práce, sociálnych vecí a rodiny)
□  Neposkytuje sa mi žiaden druh sociálnej služby	
          * hodiace sa zaškrtnite

6. Čím žiadateľ odôvodňuje potrebu poskytovania sociálnej služby:	
.......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................	
    Prečo rodinní príslušníci nemôžu sami opatrovať žiadateľa?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

          *nehodiace sa preškrtnite

7. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti (manžel/ka, deti, iní príbuzní):	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			

    Iní rodinní príslušníci (manžel/ka, deti, iní príbuzní, ktorí nežijú so žiadateľom   
    v spoločnej domácnosti):	
Meno a priezvisko	Príbuzenský vzťah	Rok narodenia	

			

8. Čestné prehlásenie:	
Týmto čestne prehlasujem, že na sociálnu službu, o ktorú žiadam mi nebolo vydané právoplatné rozhodnutie iným správnym orgánom, a zároveň sa nevedie v inej obci/meste konanie o zabezpečenie sociálnej služby.	

   Dňa...............................                                   .........................................................................	
  	                    Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                (zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

9. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka): 
Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych        následkov uvedenia nepravdivých údajov. 
Vyhlasujem, že osobné údaje uvedené v bode 2 sú uvedené so súhlasom dotknutých osôb.
	
  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                               (Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

10. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
V súlade s § 14 zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov udeľujem svoj výslovný a bezvýhradný súhlas so spracovaním mojich osobných údajov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Som si vedomý/á toho, že odvolanie tohto súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania osobných údajov založeného na súhlase pred jeho odvolaním. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby  sú upravené v § 19 až 30 zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov.

  Dňa.................................                                    .......................................................................
                                                                                   Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                         (Zákonného zástupcu v prípade maloletého dieťaťa)	

11. Ak žiadateľ/ka vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám/a podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu alebo udeliť písomný súhlas na poskytnutie sociálnej služby na účely odľahčovacej služby, môže v jeho/jej mene a s jeho/jej súhlasom a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave žiadateľa/ky podať žiadosť alebo udeliť súhlas aj iná fyzická osoba.

Potvrdzujem, že žiadateľ vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu.	

   Dňa..................................                                           ............................................................
                                                                                              Pečiatka a podpis ošetrujúceho lekára	
Prílohy: 
□	Kópie lekárskych správ, lekársky nález na účely konania vypracovaný lekárom, s ktorým má žiadateľ  uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
Ak sú vydané aj:
□	Kópia komplexného posudku vydaného po roku 2009 príslušným ÚPSVaR na účely kompenzácie dôsledkov ŤZP
□	Kópia posudku o odkázanosti na sociálnu službu vydaného inou obcou alebo vyšším územným celkom
□	Kópia rozhodnutia o priznaní peňažného príspevku na opatrovanie (vydáva ÚPSVaR)
□	Právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony